2021年心理咨询师考试二十个经典案例：13

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　　案例十三

　　一般资料：求助者，女性，32岁，四川灾区教师。

　　案例介绍：求助者自述，今年地震时，我因当日下午没课，地震发生时刚好在家，因而幸免于难。但我失去了自己唯一的10岁儿子和班里多名学生，我不敢相信，几分钟的时间我就这样永远地失去了他们。地震后这些天，我一方面要做学生和家长的工作，另一方面还要面对丈夫、家人、同事，不知哪来的力量，在几乎不吃、不喝、不睡的情况下坚持了下来。失去爱子，心如刀绞，儿子的样子总是浮现在脑海里挥之不去。儿子很可爱，地震的前一天5月11日是母亲节，儿子亲手绘制了贺卡，放在了我的桌上。那天中午儿子在睡觉，是我把他喊醒的，催他去上学，如果让儿子晚点去学校，儿子就不会死，如果我送儿子去上学，儿子也不一定死，如果让儿子留下来陪自己，儿子根本就不会死。想到这些我更痛苦。我已经决定今后不再当老师了，我不知道怎样面对剩下的学生，现在看到房子就想到地震，看到孩子就想到儿子，晚上无法入睡。内心极度恐惧，有车经过都以为发生余震了，总感觉地在晃动，不敢到墙边去，非常强的无助感。现在情绪非常低落，什么都不想做，也没有什么兴趣，每天就是机械地执行校长和家人的指示，记忆很差，很多事都需要别人多次提醒，这学期开学后已不能授课。自己知道地震过去了，应该早点摆脱地震的影响，但是摆脱不了。

　　心理咨询师观察了解到的情况：求助者为人正直，朴实善良，勤劳，有１０年教龄，目前为小学四年级班主任，与儿子的关系极为密切，与丈夫的关系良好，性格内向，为人做事谨小慎微，地震中失去儿子和多名学生。求助者身体健康，地震后坚持住在帐篷中，不愿意住活动板房。

　　请依据以上案例，回答以下问题：

　　一、针对该求助者还需了解哪些资料？（10分）

　　1.地震后的躯体症状

　　2.社会支持系统的帮助和作用。

　　3.地震前后人际交往情况

　　4.经济情况

　　5.既往心理咨询历史

　　6.现在生活情况

　　7.今后生活打算

　　二、对该求助者可能的诊断有哪些，并分别陈述理由？（30分）

　　（1）恐怖症

　　理由：

　　①该求助者对不应感到恐惧的对象情景恐惧

　　②由此产生内心的变形冲突

　　③时间达三个月以上

　　④社会功能损害严重

　　(2)抑郁症（或抑郁性精神症）

　　理由：

　　①兴趣下降或消失

　　②情绪低落

　　③社会功能损害严重

　　④病程时间持续三个月以上

　　(3)创伤后应激障碍(PTSD)

　　理由：

　　①强烈的精神创伤

　　②创伤性体验后反复重现

　　③强迫性回忆

　　④目前病程在半年内

　　(4)适应障碍

　　理由：

　　①应激性事件——地震

　　②反应性情绪障碍

　　③社会功能损害

　　④病程在半年内

　　三、在本案中，求助者面临的压力按强度应如何分类？（10分）

　　答：(1)压力是压力源和压力反应共同构成的一种认知和行为的体验过程。

　　(2)压力按强度分为：

　　①一般单一生活压力，是指人们在生活的某一时间阶段内，经历着某一种事件并努力去适应它，而且其强度不足以使人们崩溃，这时候所体验到的压力。

　　②叠加性压力是极为严重和难以应对的压力，它给人造成的危害很大。又分为同时性叠加压力，继时性叠加压力。同时性叠加压力是指在同一时间里，有若干构成压力的事件发生时，当事者所体验到的压力，俗称“四面楚歌”。继时性叠加压力是指两个以上能构成压力的事件相继发生，后继的压力恰恰发生在第一个压力的第二阶段或第三阶段，这时，当事者体验到的压力，俗称“祸不单行”。

　　③破坏性压力，又称极端压力，包括战争、大地震、空难、遭受攻击、被绑架、被强暴，等等。

　　四、灾难综合征的阶段及其特点是什么？（10分）

　　答：(1)灾难综合征指强大自然灾害后的心理反应。

　　(2)灾难综合征的阶段及特点如下：

　　①惊吓期。这一阶段里，受害者对创伤和灾难丧失知觉，就像通常所谓的“失魂落魄”的状态，事情过后，往往对事件不能回忆。

　　②恢复期。在恢复期中，受害者才出现焦虑、紧张、失眠、注意力下降等，这与通常所谓的“后怕”相在此期间，受害者常常逢人便诉说自己的遭遇，正像电影“祝福”中祥林嫂的表现。

　　③康复期。在康复之后，心理重新达到平衡。

　　五、急性应激障碍与创伤后应激障碍应如何鉴定？（10分）

　　答：急性应激障碍与创伤后应激障碍的鉴别点是：

　　(1)发病时间不同：急性应激障碍在创伤数分钟或数小时就可出现。而创伤后应激障碍可延时数月至半年发生。

　　(2)症状表现程度不同：急性应激障碍主要表现为意识障碍、定向障碍、言语缺乏条理、感知迟钝等。创伤后应激障碍主要表现为创伤性体验反复重现，面临类似灾难境遇感到痛苦，对创伤性尽力的选择性遗忘，一般不出现意识障碍。

　　(3)预后不同：急性应激障碍一般恢复良好，创伤后应激障碍有时长时间不能恢复。

　　六、本案例中心理咨询师如何用贝克和雷米的认知疗法，其工作程序是什么？（10分）

　　答：贝克和雷米的认知疗法，其工作程序是：

　　(1)建立咨询关系。

　　良好的咨询关系对任何种类的心理治疗都非常重要，它是治疗赖以持续下去的基础。该疗法强调咨询师扮演诊断者和教育者的双重角色。

　　(2)确定咨询目标。

　　①该疗法认为错误的认知和观念是导致情绪和行为问题的根源。因此他们咨询的根本目标就是要发现并纠正错误观念及其赖以形成的认知过程，使之改变到正确的认知方式上来。

　　②上述目标可以进一步分解为更为具体的咨询目标。这样就使整个咨询过程比较有层次，使咨询师对咨询的进程心中有数，从而有利于他在每一个目标的指导下采用更有针对性的方法和技术。

　　(3)确定问题：提问和自我审查的技术。

　　从这一过程开始，就接触到了求助者的认知过程及认知观念。为了能尽快发现求助者行为问题背后的不正确的认知观念，咨询师的首要任务就是要把求助者引导到某个特定的问题范围内，要求求助者集中注意那些具体的问题和可以观察到的事实，而且这些问题和事实通常是求助者所忽略的。因此，咨询师应引导求助者对它们进行体验和反省。具体来讲，可以通过提问、自我审查，以及这两种技术的结合来实现。

　　(4)检验表层错误观念：建议、演示和模仿。

　　表层错误观念或边缘性错误观念，就是指求助者对自己的不适应行为的一种直接、具体的解释。对于这些错误观念，可使用以下几种有关技术：

　　①建议。建议求助者进行某一项活动，这一活动与他对自己问题的解释有关。通过这个活动，求助者可以检验自己原来的解释是否正确。

　　②演示。鼓励求助者进入一种现实的或想象的情境，使他能够对其错误观念的作用方式及过程进行观察。这种情境也应根据求助者的问题及其对问题的解释来设定。

　　③模仿。让求助者先观察一个模特完成某种活动，然后要求求助者通过想象或模仿来完成同样的活动。

　　(5)纠正核心错误观念：语义分析技术。

　　深层错误观念往往表现为一些抽象的与自我概念有关的命题，它们并不对应具体的事件和行为，也难以通过具体的情境加以检验。这就需要用一些逻辑水平更高、更抽象的技术进行纠正。认知治疗中的语义技术是一种重要的揭示并纠正深层错误观念的方法。语义技术主要针对求助者错误的自我概念。这些自我观念常常表现为一种特殊的句式，也具有共同的逻辑形式。即一个“主一谓一表”的句式结构。

　　(6)进一步改变认知：行为矫正技术。

　　在认知治疗中，咨询师常常通过行为矫正技术来改变求助者不合理的认知观念。只是这种技术不是仅仅针对行为本身，而是时刻把它同求助者的认知过程联系起来，并努力在两者之间建立起一种良性循环的过程。这也是认知治疗同行为治疗不同的地方。

　　(7)巩固新观念：认知复习。

　　认知复习，就是以布置家庭作业或让求助者阅读有关认知疗法材料的方式给求助者提出某些相应的任务，这实际上是前面几个咨询过程在实际生活情境中的进一步延伸。因此这一工作不一定只在咨询的后期才开始进行。在每一次咨询之后，咨询师都可以根据具体情况给求助者布置一定的家庭作业。家庭作业是为每个求助者的具体问题而专门设计的，并来自于合作性的治疗关系。

　　七、心理咨询师对求助者的恐惧使用了冲击疗法，请简述其基本过程。（10分）

　　答：(1)冲击疗法即满灌疗法，是暴露疗法之一，是让求助者持续一段时间暴露在现实的或想象的唤起强烈焦虑的刺激情境中。正如所有暴露疗法所具有的特征一样，尽管求助者在暴露过程中会产生恐惧，但是恐惧的结果并不会发生。可以分为现实冲击疗法和想象冲击疗法。

　　(2)冲击疗法的基本过程如下：

　　①筛选确定治疗对象

　　冲击疗法是一种较为剧烈的治疗方法，求助者应做详细体格检查及必要的实验窒检查如心电图、脑电图等。必须排除不适于使用冲击疗法的求助者，以避免对求助者的身心造成损害。

　　②签订治疗协议

　　仔细地向求助者介绍治疗的原理、过程和可能出现的各种情况，对求助者在治疗中可能承受的痛苦不能隐瞒和淡化。同时也告之疗效之迅速可能是其他任何心理治疗所不及的。当求助者及其亲属经慎重考虑下定决心接受治疗之后，可签订治疗协议。

　　③治疗准备工作

　　首先确定刺激物。它应该是求助者最害怕和最忌讳的事物，因为这种事物是引发症状的根源。有时刺激物不止一种，那么就择一种在求助者看来是最可怕的事物。根据刺激物的性质再决定治疗的场地。如果刺激物是具体的、无害的而且可以带到室内来的，最好在治疗室内进行。治疗室不宜太大，应布置简单，一目了然，除了着意安排的刺激物外别无其他。求助者处于任何一种方位都可以感觉到刺激物的存在，没有可以回避的栖身之地。房门原则上由咨询师把持，求助者无法随意地夺路而逃。有时刺激物并非某种具体的物件，它可能是一种气氛、一个特定的环境。这时治疗应在某一个特定的}现场进行。为了防止意外，应准备安定、心得安、肾上腺素等应急药品若干。

　　④实施冲击治疗

　　求助者随咨询师进入治疗室，在指定位置坐下。然后咨询师迅速、猛烈地向求助者呈现刺激物。每次治疗时间应根据求助者应激反应的情况而定。其情绪反应要求超过求助者以往任何一次焦虑紧张的程度，力求达到极限，其生理反应要求出现明显的植物神经功能变化。极限，以情绪的逆转为其标志。通常一次治疗要持续30—60分钟。冲击疗法一般实施2~4次，1日1次或间日1次。少数求助者只需治疗1次即可痊愈。

　　八、如果心理咨询师缺乏帮助这类求助者的经验，在转介时需注意什么？（10分）

　　答：转介的注意事项：

　　(1)当出现不适应咨询的情况时，心理咨询师应以高度的责任感和良好的职业道德，明智地进行转介。

　　(2)事先征得求助者的同意，并说明理由。

　　(3)向求助者介绍新咨询师的情况。

　　(4)向新咨询师介绍求助者的情况，但不应透露隐私情况。

　　(5)不干涉新咨询师的咨询工作，不评价新咨询师的工作。